Bearbeiter: Dr. Gernot Schmalz-Brüggemann

Die beiden folgenden Fälle befassen sich mit der ► Arzthaftung. Diese ist ein wichtiger Anwendungsfall der Vertragshaftung, bei der einerseits deren allgemeine Grundsätze, andererseits auch Besonderheiten gelten. Bedeutung haben diese Fälle auch, weil es bei ihnen regelmäßig um schwerwiegende Folgen für die Gesundheit oder sogar das Leben Betroffener geht.

► Schadensersatzanspruch wegen Arzthaftung, § 76 IV SGB V, §§ 611, 280 I BGB; Behandlungsfehler durch unterlassene Diagnoseaufklärung. ► Darlegungs- und Beweislast für haftungsbegründende Kausalität; Umkehr der Beweislast bei grobem Behandlungsfehler

BGH Urteil vom 16. 11. 2004 (VI ZR 328/03) NJW 2005, 427

Fall (Netzhautablösung)

Patient P, der gesetzlich krankenversichert ist, bemerkte am Abend des 6. 1. Lichtblitze in seinem linken Auge. Er suchte noch am selben Abend die Praxis der Augenärztin Dr. A auf, die den augenärztlichen Bereitschaftsdienst wahrnahm. A nahm Gesichtsfeldmessungen und Messungen des Augeninnendrucks vor und untersuchte nach Erweiterung der Pupille den Augenhintergrund. Dabei stellte sie keinen akuten pathologischen Befund fest. Sie bemerkte allerdings Symptome einer beginnenden Glaskörper-Abhebung, stufte diese aber als ein nur geringes Risiko ein und machte P davon keine Mitteilung, sondern entließ ihn. Am 11. 1. trat bei P eine massive Netzhautablösung im linken Auge auf. P begab sich sofort in die Universitätsklinik und wurde dort zweimal operiert wurde, wobei die Netzhaut angelegt und stabilisiert wurde. Gleichwohl blieb bei P eine deutliche Verminderung der Sehfähigkeit. Wegen des dadurch entstandenen und noch zu befürchtenden Schadens verlangt P von A im Klagewege Ersatz. Der vom Gericht zugezogene Sachverständige Prof. S führte aus, A hätte zwar unbedingt auf eine Nachkontrolle drängen müssen. Es könne aber nicht ausgeschlossen werden, dass ein etwa zwei bis drei Tage später konsultierter Augenarzt die beginnende Netzhautablösung noch nicht erkannt hätte oder dass die Netzhautablösung trotz Gegenmaßnahmen eingetreten wäre; deshalb könne A für den späteren Verlauf nicht hinreichend sicher verantwortlich gemacht werden. Eine weitere medizinische Aufklärung ist nicht möglich. Hat die Klage des P gegen A Aussicht auf Erfolg ?

P könnte gegen A einen Schadensersatzanspruch nach § 280 I BGB haben.

I. Dann müsste diese Vorschrift hier anwendbar sein. Zwar ist P gesetzlich versichert und hat deshalb einen öffentlich-rechtlichen Anspruch auf Krankenbehandlung nach §§ 11 ff. SGB V gegen die Krankenkasse. Die in die kassenärztliche Versorgung eingebundenen Leistungserbringer, insbesondere die Ärzte, haften aber gemäß § 76 IV SGB V „nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts“, d. h. insbesondere nach §§ 611, 280 I BGB. (Nach BVerfG NJW 2005, 1104 unter Hinweis auf Deutsch/Spickhoff, MedizinR, 5. Aufl. 2003, Rdnr. 67 schließt auch der Kassenpatient mit dem Vertragsarzt einen privatrechtlichen Behandlungsvertrag.) Das gilt auch für eine Ärztin, die Bereitschaftsdienst wahrnimmt. Dieser ist eine Kassenleistung und ist vom staatlich zu verantwortenden und hoheitlich vorgenommenen Rettungsdienst (Notarzt) zu unterscheiden (dazu JurTel 2005 Heft 6 S.126/7; der dortige Fall war auch ein Fall der Haftung für einen ärztlichen Behandlungsfehler). Somit ist § 280 I anwendbar. Zugleich besteht das für diese Vorschrift erforderliche Schuldverhältnis.

II. A müsste eine Pflicht aus dem Behandlungsverhältnis schuldhaft verletzt haben.

1. BGH S. 428 unter 1: Beim Kl. lag eine beginnende Glaskörper-Abhebung als Vorstufe einer Netzhautablösung nahe, und die Bekl. hatte das erkannt. Sie war infolgedessen verpflichtet, dem Kl. ihre Erkenntnisse ebenso wie ihren Verdacht bekannt zu geben (Diagnoseaufklärung; vgl. BGHZ 29, 176 [183 f.]…). Dementsprechend hatte sie den Kl. im Rahmen der ihr obliegenden therapeutischen Aufklärungspflicht darauf hinzuweisen, er müsse bei fortschreitenden Symptomen sofort einen Augenarzt einschalten und im Übrigen alsbald den Befund überprüfen lassen, damit der Kl. mögliche Heilungschancen wahrnehmen konnte. Das hat die Bekl. versäumt. Im Ansatz zutreffend hat das BerGer. in dieser unterlassenen therapeutischen Aufklärung einen Behandlungsfehler gesehen…

2. Dieser Behandlungsfehler war auch verschuldet (§ 280 I 2), weil A hätte erkennen müssen, wie sie in diesem Fall richtigerweise zu verfahren hatte, und weil sie sich bewusst gegen die pflichtgemäße Unterrichtung des P entschieden hat.

III. Für die Beeinträchtigung der Sehfähigkeit des P hat A einzustehen, wenn die von ihr begangene Unterlassung für diese Folge ursächlich war.

1. Diese sog. haftungsbegründende Kausalität muss grundsätzlich vom Kläger dargelegt, im Streitfalle bewiesen und positiv festgestellt werden. § 287 ZPO, der sich auf die haftungsausfüllende Kausalität bezieht, greift insoweit nicht ein; es bleibt bei § 286 ZPO. Nach den Ausführungen des Sachverständigen S lässt sich die Ursächlichkeit des Fehlers der A nicht positiv feststellen, weil die Möglichkeit bleibt, dass dieselbe Folge auch bei fehlerfreiem Verhalten der A eingetreten wäre.

2. Eine solche Situation ist bei Arzthaftungsprozessen nicht selten, insbesondere ist der Beweis eines positiven Verlaufs im Falle der Vermeidung des vom Arzt begangenen Behandlungsfehlers mit besonderen Schwierigkeiten verbunden. Deshalb hilft der BGH bei groben Behandlungsfehlern mit einer Umkehr der Beweislast.

a) BGH S. 428 unter a): Wie der Senat wiederholt ausgesprochen hat, führt ein grober Behandlungsfehler grundsätzlich zu einer Umkehr der objektiven Beweislast für den Ursachenzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden.

aa) Eine Umkehr der Beweislast ist schon dann anzunehmen, wenn der grobe Behandlungsfehler geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen; nahe legen oder wahrscheinlich machen muss der Fehler den Schaden dagegen nicht (vgl. BGHZ 85, 212 [216 f.]; NJW 1997, 796; 2004, 2011).

bb) Eine Verlagerung der Beweislast auf die Behandlungsseite ist nur ausnahmsweise ausgeschlossen, wenn ein haftungsbegründender Ursachenzusammenhang äußerst unwahrscheinlich ist (vgl. BGHZ 129, 6 [12]; 138, 1 [8]…). Gleiches gilt, wenn sich nicht das Risiko verwirklicht hat, dessen Nichtbeachtung den Fehler als grob erscheinen lässt (vgl. BGH VersR 1981, 954 [955]), oder wenn der Patient durch sein Verhalten eine selbstständige Komponente für den Heilungserfolg vereitelt hat und dadurch in gleicher Weise wie der grobe Behandlungsfehler des Arztes dazu beigetragen hat, dass der Verlauf des Behandlungsgeschehens nicht mehr aufgeklärt werden kann (vgl. BGH NJW 2002, 2944; 2004, 2011…).

b) Im vorliegenden Fall ergibt sich die Einstufung des Fehlers der A als grob aus der Feststellung des S, A hätte unbedingt auf eine Nachuntersuchung drängen müssen. Auch unabhängig von dieser Feststellung des Sachverständigen ist es als schweres Versäumnis der A zu werten, dass sie P von den Symptomen einer beginnenden Glaskörper-Abhebung als einer für die Sehfähigkeit gefährlichen Entwicklung nichts gesagt hat. BGH S. 428 unter 1: Im Ansatz zutreffend hat das BerGer. in dieser unterlassenen therapeutischen Aufklärung einen Behandlungsfehler gesehen…und ihn als grob bewertet.

c) Wegen der somit eingetretenen Beweislastumkehr war es Sache der A, darzulegen und zu beweisen, dass eine pflichtgemäße Information des P verbunden mit dem Hinweis, er solle alsbald eine Kontrolluntersuchung vornehmen lassen, eine Netzhautablösung mit den eingetretenen Folgen weder verhindert noch abgemildert hätte. BGH auf S. 430 unter bb): Wie auch das BerGer. nicht verkennt, war ein solcher Hinweis geeignet, den Kl. zu einer kurzfristigen Kontrolluntersuchung zu veranlassen; eine solche wäre geeignet gewesen, Anzeichen einer beginnenden Netzhautablösung erkennbar zu machen und frühzeitige Behandlungsmaßnahmen durchzuführen, die ihrerseits die später eingetretene Netzhautablösung hätten verhindern oder vermindern können… Dass ein haftungsbegründender Ursachenzusammenhang äußerst unwahrscheinlich wäre, hat das BerGer. nicht feststellen können.

d) Diesen Anforderungen an die Darlegungs- und Beweislast ist A bisher nicht nachgekommen, und es ist auch nicht anzunehmen, dass sie zu einer Widerlegung der Vermutung, dass eine Information des P seine Heilungschancen verbessert hätte, in der Lage ist, insbesondere weil eine weitere medizinische Aufklärung nicht möglich ist. Es ist deshalb davon auszugehen, dass bei fehlerfreier Behandlung eine bleibende Beeinträchtigung der Sehkraft des P nicht eingetreten wäre. Folglich hat der schuldhafte Behandlungsfehler diese Folge verursacht. A ist P zum Ersatz des dadurch entstandenen Schadens nach §§ 280 I, 249 BGB verpflichtet. – Als weitere Anspruchsgrundlage hat der BGH § 823 I BGB herangezogen und auch danach die Voraussetzungen für einen Schadensersatzanspruch wegen Verletzung der Gesundheit des P bejaht (S. 429 unter 4).

Zusammenfassung

• Auch der gesetzlich krankenversicherte Patient hat gegen den behandelnden Arzt einen Anspruch auf eine ordnungsgemäße Behandlung nach BGB-Vertragsrecht (§ 76 IV SGB V). Bei einem schuldhaften Behandlungsfehler besteht ein Schadensersatzanspruch nach §§ 611, 280 I, ferner nach § 823. Solche Ansprüche können auch gegenüber einem Arzt bestehen, der den Bereitschaftsdienst wahrnimmt (im Unterschied zum Notarzt des Rettungsdienstes, der hoheitlich handelt).
• Ob ein Behandlungsfehler einen Gesundheitsschaden zur Folge hat, ist eine Frage der haftungsbegründenden Kausalität. Dieses Element des Haftungstatbestandes hat grundsätzlich der Gläubiger, im Arzthaftungsprozess also der Patient, darzulegen und zu beweisen.
• Ist dem Arzt ein grober Behandlungsfehler unterlaufen, erfolgt eine Umkehr der Beweislast zu Gunsten des Patienten. Es wird vermutet, dass der Behandlungsfehler einen eingetretenen Gesundheitsschaden verursacht hat, es sei denn, der Kausalzusammenhang ist äußerst unwahrscheinlich oder der Patient hat durch eigenes Verhalten den Heilungserfolg wesentlich mit vereitelt. Auf Grund der Umkehr der Beweislast wird von der Ursächlichkeit ausgegangen, solange der Arzt den Kausalzusammenhang nicht widerlegt hat.